quinta-feira, 10 de julho de 2008


CARREIRA DOS PROFISSIONAIS DA PERÍCIA OFICIAL E IDENTIFICAÇÃO TÉCNICA

LEI Nº 8.321, DE 12 DE MAIO DE 2005 - D.O. 12.05.05.
Autor: Poder Executivo
Dispõe sobre a criação da Carreira dos Profissionais da Perícia Oficial e Identificação Técnica do Estado de Mato Grosso - POLITEC/MT, e dá outras providências.
A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE MATO GROSSO, tendo em vista o que dispõe o art. 42 da Constituição Estadual, aprova e o Governador do Estado sanciona a seguinte lei:
CAPÍTULO I
DA CARREIRA DOS PROFISSIONAIS DA PERÍCIA OFICIAL E IDENTIFICAÇÃO TÉCNICA- POLITEC/MT
Art. 1º Fica criada a Carreira dos Profissionais da Perícia Oficial e Identificação Técnica - POLITEC/MT constituída dos cargos e seu quantitativo, conforme o Anexo I desta lei.
Art. 2º A Carreira dos Profissionais da Perícia Oficial e Identificação Técnica - POLITEC/MT compreende os seguintes cargos de provimento efetivo:
I - Perito Oficial:
a) Perito Criminal, com formação em nível superior em uma das seguintes áreas de Física, Química, Biologia, Engenharias, Farmácia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Matemática, Arquitetura, Geologia, Direito, Economia, Administração, Ciências Contábeis, Ciências da Computação e Informática; devidamente registrado nos Conselhos de Classe, exceto nos casos de impedimento;
b) Perito Médico-Legista, com formação em nível superior em Medicina devidamente registrado no Conselho de Classe correspondente;
c) Perito Odonto-Legista, com formação em nível superior em Odontologia devidamente registrado no Conselho de Classe correspondente.
II - Papiloscopista, com formação em nível médio;
III - Técnico em Necropsia, com formação em nível médio;
IV - Perito Criminal II, com formação em nível médio.
Seção I
Das Atribuições dos Cargos
Art. 3º São atribuições do Perito Oficial Criminal:
I - realizar, com autonomia e independência, as perícias de criminalística;
II - exercer a função pericial técnico-científica específica, quando requisitadas, emitindo o respectivo laudo pericial, nos termos da legislação processual penal;
III - prestar auxílio de sua especialidade, quando solicitado, aos Peritos Médicos-Legistas e Odonto-Legistas;
IV - comunicar imediatamente ao seu superior imediato os fatos de natureza grave ou relevantes que se apresentarem em plantão, registrando-os em livro próprio;
V - tomar as providências que forem mais urgentes, nos casos que se apresentarem quando em plantão;
VI - consignar, no livro de ocorrência da seção a seu cargo, todos os casos atendidos, fornecendo os elementos necessários para o respectivo registro;
VII - propor o estabelecimento de novos métodos e técnicas de trabalho pericial, através de pesquisas laboratoriais que visem ao aprimoramento funcional;
VIII - efetuar os exames, análises ou pesquisas que lhe forem distribuídos ou solicitados;
IX - proceder à requisição de objetos ou documentos, bem como à inquirição de pessoas nos casos em que houver necessidade para realização da perícia;
X - elaborar e assinar os laudos periciais dos exames procedidos de acordo com a padronização estabelecida em regulamento;
XI - cumprir e fazer cumprir as disposições legais, bem como as ordens de serviço, despachos e determinações do Coordenador Geral de Criminalística;
XII - comparecer, perante o juízo competente, para prestar esclarecimentos, respondendo os quesitos previamente elaborados, quando requisitado pela respectiva autoridade;
XIII - assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações.

Art. 4º São atribuições do Perito Oficial Médico-Legista:
I - efetuar, com autonomia e independência, exames em cadáveres para determinação da causa mortis e exames em pessoas vivos para determinação da natureza das lesões com conseqüente elaboração dos laudos periciais criminais;
II - exercer a função pericial técnico-científica específica, emitindo o respectivo laudo pericial, nos termos da legislação processual penal;
III - prestar auxílio de sua especialidade, quando solicitado, aos Peritos Criminais e Odonto-Legistas;
IV - comunicar imediatamente ao Coordenador Geral de Medicina Legal os fatos de natureza grave ou relevante que se apresentarem em plantão, registrando-os em livro próprio;
V - comparecer, perante o juízo competente, para prestar esclarecimentos, respondendo os quesitos previamente elaborados, quando requisitado pela respectiva autoridade;
VI - propor o estabelecimento de novos métodos e técnicas de trabalho pericial, através de pesquisas laboratoriais que visem ao aprimoramento funcional;
VII - proceder às diligências necessárias à complementação dos respectivos exames periciais;
VIII - proceder à requisição de objetos ou documentos, bem como à inquirição de pessoas nos casos em que houver necessidade para realização da perícia;
IX - elaborar e assinar os laudos periciais dos exames de acordo com a padronização estabelecida em regulamento;
X - cumprir e fazer cumprir as disposições legais, bem como das ordens de serviço, despachos e determinações do Coordenador Geral de Medicina Legal;
XI - proceder à exumação necessária à elucidação da causa mortis;
XII - assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações.

Art. 5º São atribuições do Perito Oficial Odonto-Legista:
I - efetuar, com autonomia e independência, exames em cadáveres e em vivos, relacionados à odontologia legal, e conseqüente elaboração de laudos periciais;
II - exercer a função pericial técnico-científica específica, emitindo o respectivo laudo pericial, nos termos da legislação processual penal;
III - prestar auxílio de sua especialidade, quando solicitado, aos Peritos Médicos-Legistas e Peritos Criminais;
IV - comunicar imediatamente ao Coordenador Geral de Medicina Legal os fatos de natureza grave ou relevante que se apresentarem em plantão, registrando-os em livro próprio;
V - comparecer, perante o juízo competente, para prestar esclarecimentos, respondendo os quesitos previamente elaborados, quando requisitado pela respectiva autoridade;
VI - propor o estabelecimento de novos métodos e técnicas de trabalho pericial, através de pesquisas laboratoriais que visem ao aprimoramento funcional;
VII - proceder às diligências necessárias à complementação dos respectivos exames periciais;
VIII - proceder à requisição de objetos ou documentos, bem como à inquirição de pessoas nos casos em que houver necessidade para realização da perícia;
IX - elaborar e assinar os laudos periciais dos exames de acordo com a padronização estabelecida em regulamento;
X - cumprir e fazer cumprir as disposições legais, bem como as ordens de serviço, despachos e determinações do Coordenador Geral de Medicina Legal;
XI - proceder à exumação necessária à elucidação da causa mortis;
XII - assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações.

Art. 6º São atribuições do Papiloscopista:
I - que atuam na área civil:
a) realizar o completo processamento da emissão do Documento de Identidade Civil, Registro Geral Numérico, do requerimento do interessado até a expedição do documento;
b) realizar o completo processamento da emissão de Atestados, Certidões e Informações Civis, da alçada da Coordenadoria Geral de Identificação, do requerimento do interessado até a expedição do documento, conforme a legislação vigente;
c) zelar pela boa coleta das impressões das linhas papilares das extremidades digitais das mãos, sua classificação e pesquisa, bem como o arquivamento dos prontuários e documentação;
d) preencher e efetuar a entrega, ao órgão encarregado da estatística, da relação das identificações procedidas e dos documentos expedidos, com discriminação do respectivo motivo;
e) comparecer, perante o juízo competente, quando requisitado pela respectiva autoridade, para prestar esclarecimentos;
II - que atuam na área criminal:
a) realizar o completo processamento de Identificação Criminal das pessoas presas ou detidas, tomando as impressões digitais em prontuário específico, na forma da lei, quando requisitado por autoridade competente;
b) realizar o completo processamento da emissão de Atestados, Certidões e Informações Criminais, da alçada da Coordenadoria Geral de Identificação, do requerimento do interessado até a expedição do documento, conforme a legislação vigente;
c) anotar, em prontuário próprio com o respectivo registro geral numérico, as passagens criminais e os respectivos qualitativos;
d) preencher e efetuar a entrega, ao órgão encarregado da estatística, da relação das identificações procedidas e dos documentos expedidos, com discriminação do respectivo motivo;
e) zelar pela boa coleta das impressões das linhas papilares das extremidades digitais das mãos, sua classificação e pesquisa, bem como o arquivamento dos prontuários e documentação;
f) colher impressões digitais de cadáveres, classificando e catalogando-as em arquivo próprio;
g) comparecer, perante o juízo competente, quando requisitado pela respectiva autoridade, para prestar esclarecimentos;
h) prestar auxílio, através de suas atribuições, às Coordenadorias Gerais de Criminalística e de Medicina Legal, quando solicitados;
i) tomar as impressões das linhas papilares palmares e plantares, na forma da alínea “h”;
j) assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações.

§ 1º Os Papiloscopistas de classe inicial (Classe A) poderão atuar nas duas áreas da identificação, civil e criminal, devendo após o estágio probatório, optar por uma das áreas de atuação, observada a necessidade do serviço público, determinada pela Coordenadoria Geral de Identificação.

§ 2º A opção pela área de atuação deverá ser requerida ao Coordenador Geral de Identificação, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias a contar da publicação desta lei para os Papiloscopistas estáveis, ou a contar da publicação do ato de concessão de estabilidade para os Papiloscopistas aprovados no estágio probatório.

§ 3º Na avaliação do requerimento levar-se-á em conta o perfil profissional e o desempenho no serviço.

§ 4º O quantitativo de Papiloscopistas em cada área de atuação atenderá à necessidade do serviço público, conforme a exigência da demanda.

§ 5° Os Papiloscopistas da área criminal que atuarem nos termos das alíneas “h” e “i”, do inciso II deste artigo, ficarão lotados nas respectivas Coordenadorias Gerais de Criminalística e de Medicina Legal.

Art. 7º Constituem atribuições do Técnico em Necropsia:
I - providenciar a remoção do cadáver quando requisitada pela autoridade competente;
II - preparar o cadáver para o ato de necropsia da seguinte forma:
a) pesar e medir o cadáver;
b) colocar o cadáver na mesa de necropsia;
c) remover as vestes, quando necessário;
d) lavar o cadáver, quando necessário;
e) auxiliar o Perito Oficial nos exames periciais;
III - realizar a abertura do cadáver sob a orientação do Médico Legista, bem como auxiliá-lo na necropsia, afastando órgãos, removendo vísceras e coletando material necessário para exames complementares ou que deverão seguir com o laudo pericial;
IV - recompor o cadáver após o término da necropsia;
V - providenciar para que seja limpa e conservada a sala de necropsia pelo responsável da limpeza;
VI - providenciar, quando necessário, o cadáver para reconhecimento ou identificação, em posição decorosa, a fim de se evitar agravamento de emoção nas pessoas interessadas;
VII - enviar as seções competentes o material e os pertences recolhidos na sala de necropsia, devidamente lacrados;
VIII - entregar o corpo, após a necropsia, aos familiares ou à funerária, ajudando, quando necessário, no transporte até o carro funerário;
IX - recolher o cadáver na câmara frigorífica quando da ausência de familiares;
X - atender e orientar a família ou a pessoa responsável pelo cadáver;
XI - assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações;
XII - cumprir e fazer cumprir as disposições legais, bem como das ordens de serviço, despacho e determinações superiores, compatíveis com suas atribuições;
XIII - manter pessoas estranhas afastadas do setor de necropsia;
XIV - executar outras atividades afins e correlatas.

Art. 8º Constituem atribuições do Perito Criminal II:
I - auxiliar o Perito Criminal na realização dos exames periciais;
II - auxiliar o Perito Criminal nos exames de degravação e transcrição fonográfica;
III - assegurar o sigilo necessário à elucidação dos fatos e às investigações.

Seção II
Das Formas de Promoção e Progressão

Art. 9º Os cargos de Perito Oficial Criminal, Perito Oficial Médico-Legista e Perito Oficial Odonto-Legista são estruturados em linha horizontal de acesso, identificado por letras maiúsculas, conforme Anexo II, 30 (trinta) horas, e Anexo III, 44 (quarenta e quatro) horas, da presente lei.

§ 1º As classes são estruturadas segundo o grau de formação exigido para o provimento dos cargos, da seguinte forma:
I - Classe A: ensino superior completo, nas áreas discriminadas nas alíneas do inciso I do art. 2°, devidamente registrado no Conselho de Classe e aprovação no curso de formação técnico-profissional, nos termos do edital do concurso público.
II - Classe B: os requisitos da Classe A, acrescidos de 01 (um) dos seguintes itens:
a) comprovação de, no mínimo, 200 (duzentas) horas de cursos de capacitação em áreas do conhecimento correspondente ao cargo efetivo ou à área de atuação do órgão, ou;
b) curso de pós-graduação em nível de especialização em Medicina Legal para o Perito Oficial Médico-Legista, e, curso de pós-graduação em nível de especialização lato sensu para os demais Peritos Oficiais;
III - Classe C: os requisitos da Classe A, acrescidos de 01 (um) dos seguintes itens:
a) dois cursos de pós-graduação em nível de especialização lato sensu, ou;
b) outra graduação de nível superior, daquelas elencadas no inciso I do art. 2º desta lei, ou;
c) comprovação de, no mínimo, 400 (quatrocentas) horas de cursos de capacitação em áreas do conhecimento correspondente ao cargo efetivo ou à área de atuação do órgão, ou;
d) acúmulo de dois itens exigidos para a classe B.
IV - Classe D: os requisitos da Classe A, acrescidos de 01 (um) dos seguintes itens:
a) três cursos de pós-graduação em nível de especialização lato sensu, ou;
b) título de mestre ou de doutor, ou;
c) acúmulo de dois itens exigidos para a classe C.

§ 2º A promoção horizontal, Classe, obedecerá à titulação exigida no parágrafo anterior, respeitando-se o interstício de 03 (três) anos da Classe A para B, 03 (três) anos da Classe B para C e 05 (cinco) anos da Classe C para a D.

§ 3º Cada classe desdobra-se em 10 (dez) níveis indicados por numerais arábicos que constituem a linha vertical de progressão e que obedecerá à avaliação de desempenho anual e ao cumprimento do interstício de 3 (três) anos.

§ 4º O servidor que apresentar titularidade acima da exigida para a classe imediatamente superior, sem possuir o requisito específico para esta, terá direito às progressões horizontais, desde que cumpra o intervalo mínimo exigido em cada classe, até atingir a classe correspondente a sua titulação.

§ 5º A carga horária dos cursos de capacitação será considerada como o somatório dos cursos realizados, excetuando-se o Curso de Formação Técnico Profissional.

Art. 10 Os cargos de Papiloscopista, Técnico em Necropsia e Perito Criminal II são estruturados em linha horizontal de acesso, identificado por letras maiúsculas, conforme Anexo IV, 30 (trinta) horas, e Anexo V, 40 (quarenta) horas, desta lei.

§ 1º As classes são estruturadas segundo os graus de formação exigidos para o provimento dos cargos, da seguinte forma:
I - Classe A: habilitação em ensino médio completo e aprovação no curso de formação técnico-profissional, nos termos do edital do concurso público.
II - Classe B: os requisitos da Classe A, mais capacitação de, no mínimo, 200 (duzentas) horas de duração na área de atuação;
III - Classe C: os requisitos da Classe A acrescidos de 01 (um) dos seguintes itens:
a) comprovação de, no mínimo, 400 (quatrocentas) horas de cursos de capacitação, ou;
b) ensino superior completo, com registro no respectivo Conselho de Classe;
IV - Classe D: os requisitos da Classe A acrescidos de 01 (um) dos seguintes itens:
a) comprovação de, no mínimo, 600 (seiscentas) horas de cursos de capacitação na área de atuação, ou;
b) ensino superior completo com registro no respectivo Conselho de Classe, mais curso de pós-graduação em nível de especialização lato sensu.

§ 2º A promoção horizontal, Classe, obedecerá à titulação exigida, com interstício de 03 (três) anos da Classe A para B, 03 (três) anos da Classe B para C, mais 05 (cinco) anos da Classe C para a D.

§ 3º Cada classe desdobra-se em 10 (dez) níveis, indicados por numerais arábicos que constituem a linha vertical de progressão, que obedecerá à avaliação de desempenho anual e ao cumprimento do interstício de 03 (três) anos.

§ 4º O servidor que apresentar titularidade acima da exigida para a classe imediatamente superior, sem possuir o requisito específico para esta, terá direito às progressões horizontais, desde que cumpra o intervalo mínimo exigido em cada classe, até atingir a classe correspondente a sua titulação.

§ 5º A carga horária dos cursos de capacitação será considerada como o somatório dos cursos realizados, excetuando-se o Curso de Formação Técnico Profissional.

CAPÍTULO II
DO INGRESSO

Art. 11 O ingresso na Carreira dos Profissionais de Perícia Oficial e Identificação Técnica - POLITEC/MT far-se-á mediante concurso público de provas ou de provas e títulos.

Parágrafo único O servidor aprovado em concurso público ingressará na Classe A e Nível I do seu cargo, independente da titulação.

CAPÍTULO III
DA JORNADA DE TRABALHO

Art. 12 Os servidores da Carreira dos Profissionais de Perícia Oficial e Identificação Técnica - POLITEC/MT farão opções por uma das jornadas de trabalho, disciplinadas da seguinte forma:
I - para os Peritos Oficiais: 44 (quarenta e quatro) horas semanais ou 30 (trinta) horas semanais;
II - para os Papiloscopistas, Técnicos em Necropsia e Perito Criminal II: 40 (quarenta) horas semanais ou 30 (trinta) horas semanais.

§ 1º Ao optar por qualquer das jornadas de trabalho descritas nos incisos I e II, deste artigo, o servidor deverá declarar expressamente, de forma livre e consciente das responsabilidades administrativa e criminal, a compatibilidade da jornada de trabalho escolhida com eventual prestação de serviço em outra entidade pública, no âmbito municipal, estadual ou federal.

§ 2º A possibilidade do servidor mudar sua opção por outra jornada de trabalho, fica subordinada, exclusivamente, ao requerimento do interessado, a necessidade da Administração Pública e possibilidade financeira, devendo-se atender o disposto na Lei de Responsabilidade Fiscal.

§ 3o Ao servidor universitário matriculado regularmente em curso diurno, excetuando-se os que trabalham em regime de plantão, somente será permitido o regime de trabalho de 30 (trinta) horas semanais, sendo facultado optar por uma das jornadas de trabalho a que se refere os incisos I e II, do art.12, após a comprovação da conclusão do curso superior.

Art. 13 Os atuais servidores da Carreira dos Profissionais de Perícia Oficial e Identificação Técnica deverão optar, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, por um dos regimes de jornada de trabalho, conforme estabelecido nos incisos I e II do art. 12 desta lei.

§ 1º Expirado o prazo estabelecido no caput, sem manifestação expressa do servidor, este será enquadrado automaticamente na jornada de trabalho de acordo com a necessidade da Superintendência de Perícia Oficial e Identificação Técnica.

§ 2º Os servidores de que trata o caput estão sujeitos ao disposto nos §§ 2° e 3°do art. 12 desta lei.

Art. 14 A função pericial sujeita-se à prestação de serviços em condições adversas de segurança, escalas de plantões e chamadas extraordinárias a qualquer dia e hora, desde que justificada a necessidade, inclusive com a realização de perícias em todo o Estado de Mato Grosso.

§ 1º Como escala de plantão, entende-se a jornada de trabalho, que pela natureza de suas atribuições, exijam a convocação dos trabalhos de servidores, com finalidade de manter o funcionamento das atividades que devem ser exercidas em caráter ininterrupto e diuturno de 24 horas/dia, incluindo sábados, domingos, dias santos e feriados.

§ 2º As escalas de plantão serão elaboradas pelos órgãos de execução programática, segundo os parâmetros previstos em regulamento.

§ 3º A Superintendência de Perícia Oficial e Identificação Técnica fornecerá ao servidor, a cada doze horas de efetivo plantão, 01 (uma) refeição.

§ 4º Para os fins de controle, acompanhamento, avaliação e transparência, trimestralmente, a Superintendência de Perícia Oficial e Identificação Técnica deverá baixar portaria contendo a relação nominal dos servidores escalados para plantão.

CAPÍTULO IV
DO SISTEMA REMUNERATÓRIO

Art. 15 O sistema remuneratório dos profissionais da Superintendência de Perícia Oficial e Identificação Técnica é estabelecido através do subsídio fixado em parcela única, vedado o acréscimo de qualquer gratificação, adicional, abono, prêmio, verba de representação, ou outra espécie remuneratória, obedecido o disposto no art. 37, X e XI, da Constituição Federal.

Parágrafo único O subsídio de que trata o caput deste artigo é aquele fixado nos Anexos II, III, IV e V e incorpora todas as verbas remuneratórias, inclusive gratificações, adicionais, abonos, prêmios, verbas de representação, periculosidade e demais vantagens pecuniárias percebidas pelos servidores.

Art. 16 O servidor de carreira, nomeado em cargo em comissão, ou designado em função de confiança, perceberá subsídio correspondente ao seu cargo, classe e nível em que se encontra posicionado, fazendo jus ao acréscimo de percentual definido no Anexo VI desta lei.



Fisioterapia aplicada a gestante

INTRODUÇÃO Ao longo da história os benefícios de um estilo de vida mais ativo durante o período gestacional foram sendo reconhecidos, despertando o interesse de muitos profissionais da área de saúde. Escritos datados da época do Egito Antigo já referiam que as escravas tinham partos mais fáceis do que suas patroas, possivelmente por estarem mais aptas às exigências do parto. Já no século III a.C., Aristóteles observou que as mulheres sedentárias sofriam mais durante o parto, demorando a dar à luz, se comparadas às mulheres que continuavam trabalhando durante a gravidez. Atualmente, a prática de atividade física durante o ciclo gravídico-puerperal vem recebendo a merecida atenção de pesquisadores e profissionais que compõem a equipe obstétrica, no que diz respeito ao estudo das vantagens e dos riscos reais dos exercícios, quando comparado ao sedentarismo (Gardin & Artal, 1999; Ocanhas, 2003). No campo da Obstetrícia o fisioterapeuta tem ocupado uma posição importante na equipe que assiste a gestante, pelo menos desde 1912, quando a fisioterapeuta Dra. Minnie Randell juntamente com o obstetra Dr. J. S. Fairbain desenvolveram o conceito de “Obstetrícia Preventiva”, no St. Thomas Hospital, em Londres. Nessa época as mulheres permaneciam cerca de 3 semanas no leito em repouso absoluto e contínuo após o parto; Randell e Fairbain, então, criaram um programa de exercícios no leito, auxiliando a recuperação física no pós-parto e ensinando o repouso através do relaxamento, evitando assim a imobilização constante na cama. Apenas na década de 20, as atenções se voltaram para o período gestacional (Polden & Mantle, 1997; Souza, 1999). O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a gravidez (Vaughan, 1951 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999). O programa de exercícios, especializado e exclusivo, idealizado por Randell e Fairbain, foi sendo, então, aperfeiçoado por outros estudiosos. O Dr. Grantly Dick-Read, entre 1933 e 1947, na Inglaterra, foi um deles. Segundo a literatura, Dick-Read sugeriu que a ligação do parto ao sofrimento gerava medo entre as gestantes, principalmente nas primíparas, aumentando a tensão muscular e emocional, resultando na dor durante o parto. Sugeriu ainda que a dor no parto era o resultado do estado emocional da gestante, desenvolvendo a Teoria do Ciclo Medo-Tensão-Dor ou Trinômio de Read, a qual defendia que o medo do parto aumentava a tensão muscular gerando a dor, criando assim um ciclo vicioso. Foi partindo desse princípio que Read passou a ensinar exercícios respiratórios, de relaxamento e de fortalecimento das musculaturas abdominal, dorsal e perineal às gestantes, denominando estas técnicas de Método Psicoprofilático (MPP) (Polden & Mantle, 1997; Read, 1947 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Souza, 1999). Outro grande expoente da época, o médico francês F. Lamaze introduziu no Ocidente um método de conscientização para as gestantes, que além dos exercícios, também visava ensinar às mulheres os mecanismos biológicos e fisiológicos do ciclo gravídico-puerperal, e dar um apoio psicológico. Ele passou ainda a divulgar o conceito de parto como uma condição natural de toda mulher grávida, não sendo, por isso, uma indicação para o uso de drogas analgésicas (Lamaze, 1958 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Souza, 1999). Nas décadas de 40, 50 e 60, muitos manuais e livros foram publicados, contendo informações e orientações para as “futuras mães” sobre a realização de atividade física; todos concordavam que o exercício trazia inúmeros benefícios para a progressão do ciclo gravídico-puerperal. Um exemplo se encontra no livro Exercise before childbirth, 1951, no qual a Dra. Kathleen Vaughan condena o sedentarismo, expondo as dificuldades que poderiam surgir, durante o parto, nas mulheres que mantinham uma vida sedentária. A partir da década de 60, em Londres, os exercícios pré-natais tornaram-se parte obrigatória do programa de assistência à gestante, e nas décadas de 70 e 80, cresceu bastante o número de mulheres que se exercitavam de alguma maneira e/ou continuavam trabalhando, devido ao medo que tais mulheres tinham de prejudicar a si mesmas ou ao feto, caso não mantivessem um estilo de vida mais ativo durante a gestação (Polden & Mantle, 1997; Vaughan, 1951 apud Gardin & Artal, 1999; Gardin & Artal, 1999; Ocanhas, 2003). Para Gardin & Artal (1999) a gravidez não deve ser vista como um estado de reclusão, todavia seria irresponsável divulgar a idéia de que o exercício é uma necessidade absoluta e que a falta do mesmo traria danos à mãe ou ao feto. Os autores ainda afirmam que uma das obrigações de qualquer profissional da área de saúde seria a garantia para as gestantes de que limitar as atividades durante a gravidez, não traz nenhum prejuízo para a mãe ou feto. Atualmente, a prática de atividade física na gravidez é tida como parte integrante de um programa de assistência pré-natal, principalmente em países como a Inglaterra, África do Sul, Austrália e Canadá, nos quais o surgimento da fisioterapia pré-natal se deu há mais tempo, sendo o fisioterapeuta, um dos profissionais responsáveis pelo seu planejamento e aplicação (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; Souza, 1999; Gardin & Artal, 1999; Vigil et al, 2000; O’Connor & Stephenson, 2004). No Brasil a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de 1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério imediato. Essa área, por ser pouco explorada aqui no Brasil, não está ainda firmemente estabelecida dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher, deixando o fisioterapeuta obstetra sem um papel bem definido nas equipes que auxiliam as gestantes (Souza, 1999; Revista O Coffito, 2003). A fisioterapia é, segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), “uma área de conhecimento em saúde, que estuda os distúrbios cinéticos e sinérgicos funcionais que acometem os órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por trauma ou por condições adquiridas”. A gravidez, por ser considerada uma condição adquirida pela mulher em idade fértil, que promove alterações de diversos tipos no corpo feminino, passou a contribuir para o crescimento, como profissão, dessa nova área de atuação da fisioterapia na saúde da mulher, a obstetrícia; dando assim ao fisioterapeuta uma importância crescente como profissional habilitado para tratar os possíveis distúrbios musculoesqueléticos e neuromusculares da gravidez, aliviar as algias existentes pelas alterações biomecânicas e orientar sobre a realização das atividades de vida diária (AVD’s) e/ou profissionais (AVP’s), melhorando assim qualidade de vida das gestantes (Polden & Mantle, 1997; Souza, 1999; Rocha & Souza, 1999; Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003). O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e, nesse sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes multidisciplinares de assistência pré-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia comunitária, na qual a abordagem é muito mais integral, em que não apenas se trata e cura, mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha a qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas de suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003). Embora a fisioterapia tenha muito a oferecer aos outros profissionais da equipe de saúde, assim como à própria gestante, existe uma quantidade limitada de literatura com documentação de apoio sobre as técnicas da fisioterapia aplicada à obstetrícia. Essa escassez de publicações diminui, de certo modo, a credibilidade dos serviços fisioterápicos direcionados às gestantes, assim como o crescimento da área dentro da profissão. Infelizmente, se o público não tem uma visão clara da fisioterapia nessa área, o setor profissional não é muito melhor, sendo necessária a modificação da visão de todos os profissionais da saúde associada ao fisioterapeuta (Revista FisioBrasil, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004). É objetivo deste trabalho reunir e revisar a literatura existente para, então, transmitir aos médicos e a outros profissionais da área de saúde, bem como à população em geral, um maior conhecimento sobre a fisioterapia aplicada à obstetrícia, suas indicações e contra-indicações, os benefícios para a gestante e seu obstetra, não só durante a gravidez, mas também no trabalho de parto e puerpério. Visa ainda divulgar a necessidade e a importância desse serviço nos hospitais, públicos ou privados, nas clínicas obstétricas e postos de saúde, além de sua inclusão definitiva em estratégias e programas de saúde do Governo, como o PSF (Programa Saúde da Família). II. AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GRAVIDEZ A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal. Tais mudanças são, principalmente, o resultado da interação de alguns hormônios, sendo a progesterona, o estrogênio e a relaxina, os de maior influência; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou mesmo em dor, causando limitações durante a realização das AVD’s e/ou AVP’s. Embora essas alterações possam ocorrer em todos os órgãos e sistemas do corpo da gestante, como pele (hiperemia e aumento da sudorese), trato urinário (aumento dos rins, alterações na reabsorção de glicose e hipotonicidade do sistema), sistema endócrino (secreção de progesterona, estrogênio e relaxina, entre outros hormônios, aumentada) e gastrointestinal (diminuição da sua função), serão descritos, com mais detalhes, neste trabalho apenas os ajustes que acometem os sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório, por serem estes os de maior influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (Artal, 1996; Balaskas, 1998; Rezende, 1998; Kisner & Konkler, 1998; Valadares, 1999; Romem et al, 1999; Silveira & Linhares, 2002; O’Connor & Stephenson, 2004). II.1. Sistema Locomotor Uma das principais causas da mudança na estática e na dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (Lopes & Andrade, 1995; Araújo, 1997; Wang & Apgar, 1998; Almeida & Souza, 1999; McNitt-Gray, 1999; Silveira, 2003). Secundariamente à ação dos hormônios, principalmente a da relaxina, existe um relaxamento crescente dos ligamentos, além de um amolecimento cartilaginoso e aumento no volume de líquido sinovial e no espaço articular. O resultado é uma mobilidade articular aumentada e articulações mais instáveis, predispondo as gestantes às lesões. Na pelve, essas alterações levam à marcha gingada ou anserina, um aspecto peculiar da gravidez; e na coluna vertebral, elas levam a uma queixa, que, segundo a literatura, é comum entre as gestantes, a dor lombar ou lombalgia. A partir do terceiro trimestre, a mobilidade apresenta-se reduzida, apesar da ação hormonal constante, principalmente em tornozelos e punhos, como resultado da retenção hídrica, o que provoca edema gravitacional em tornozelos, e parestesias, fraquezas musculares e dores noturnas nos punhos, caracterizando a Síndrome do Túnel Carpal, outra patologia comum na gravidez (Mônaco, 1996; Colliton, 1996; Kisner & Konkler, 1998; Artal & Sherman, 1999; Karzel & Friedman, 1999; Silveira & Linhares, 2002). II.2. Sistema Cardiovascular A gravidez induz grandes alterações no sistema cardiovascular da mulher. O volume de sangue circulante aumenta, mas de maneira desigual: o aumento no volume plasmático é maior do que na massa de células vermelhas, reduzindo o hematócrito da gestante em cerca de 5%, o resultado é uma anemia fisiológica da gravidez ou de diluição. O menor volume de hemácias não implica em má distribuição de oxigênio no organismo materno; isso pode ser evidenciado pelo maior consumo desse gás e uma diferença arteriovenosa reduzida, mostrando que há um certo excesso de oxigênio sendo transportado aos tecidos e órgãos do corpo da gestante. (Huch, 1996; Parrish & Carlson, 1998; Exercise..., 1998; Artal & Sherman, 1999; Morton, 1999; Koos et al, 1999). Esse maior volume sangüíneo favorece um incremento no fluxo de sangue, sendo a maior parte dele desviada para suprir as necessidades do útero, dos rins, da placenta e da pele. O novo volume de sangue chega a ser parcialmente compensado por uma maior capacitância vascular, que é mediada pelo decréscimo na resistência vascular sistêmica. O resultado é uma pressão sangüínea estável, podendo inclusive apresentar-se diminuída no segundo trimestre da gestação (Pomerance et al, 1974; Bunduki et al, 1995; Zamudio et al, 1995; Rezende, 1998; Romem et al, 1999; A.C.O.G., 2002). Já o coração aumenta de tamanho para acomodar o maior volume sangüíneo, fazendo assim o débito cardíaco (DC) se elevar em cerca de 20% a 40%. De acordo com Kisner & Konkler (1998), o aumento no DC é influenciado pela posição do corpo da mulher grávida a partir do segundo trimestre; é mínimo quando a gestante assume a posição supina (decúbito dorsal) e máximo em decúbito lateral esquerdo, pois nessa posição o útero exerce uma menor pressão sobre a artéria aorta. A freqüência cardíaca também se altera, resultando em um aumento de 10 a 20 batimentos no último trimestre da gestação (A.C.O.G., 1994; Exercise..., 1998; Valadares, 1999; Romem et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002). II.3. Sistema Respiratório As alterações no sistema respiratório são extensas e incluem mudanças na sua anatomia e função. O diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima, em conseqüência do crescimento uterino e do alargamento das costelas inferiores. Isso promove um aumento dos diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax da gestante em mais ou menos 2 cm, além de aumentar o ângulo subcostal, que passa de 68°, no início da gravidez para 103°, ao final dela (A.C.O.G., 1994; Lopes & Andrade, 1995; Parrish & Carlson, 1998; Wang & Apgar, 1998; Machado & Aroeira, 1999; O’Connor & Stephenson, 2004). Segundo a literatura, as modificações na posição de repouso do diafragma e na configuração da caixa torácica não reduzem a cavidade do tórax, promovendo uma elevação na ventilação-minuto e no volume corrente da gestante; mas como a capacidade vital pouco se altera, esse aumento é, na realidade, conseguido às custas de uma redução nos volumes de reserva expiratória e residual (Artal et al, 1995; Soultanaki et al, 1996; Romem et al, 1999; Machado & Aroeira, 1999). A alteração na freqüência respiratória é pouco significativa, ocorrendo apenas um aumento em torno de 3 a 4 incursões. Para alguns autores como Kisner & Konkler (1998) e Valadares (1999), a freqüência respiratória não se altera, permanecendo constante durante toda a gravidez (A.C.O.G., 1994; Artal et al, 1995; Lopes & Andrade, 1995; Romem et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002; O’Connor & Stephenson, 2004). III. EXERCÍCIO PRÉ-NATAL O exercício pré-natal tem, como já mencionado anteriormente, o objetivo principal de melhorar a qualidade de vida da gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, das orientações sobre a realização das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação, e de um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo fisioterapeuta especialista nessa área, deve ser específico, exclusivo e individualizado para cada gestante em particular, sendo composto por exercícios de intensidades variadas, visando melhorar a flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo gravídico-puerperal; sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (Sternfeld et al, 1995; Polden & Mantle, 1997; Kisner & Konkler, 1998; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich, 1999; Silveira, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004). As sessões de fisioterapia, geralmente, são compostas por exercícios realizados no solo e/ou na piscina aquecida (hidroterapia), com indicações e contra-indicações determinadas, devendo ser iniciadas apenas a partir do segundo trimestre de gravidez, quando os riscos de aborto numa gravidez normal são pequenos. Segundo a literatura, todas as gestantes que não apresentarem sangramento vaginal, histórico de aborto espontâneo, patologias pulmonares e/ou cardiovasculares, perda de líquido amniótico, entre outras condições a critério do obstetra, estão aptas à realização de exercícios de intensidade adequada a seu estado físico, tendo assim indicação para o programa fisioterápico pré-natal (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup, 1999; Chun, 2001; Cordioli, 2003; Pribut & Perri-Pribut, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004). IV. CONDUTAS FISIOTERÁPICAS Ao ser encaminhada para um acompanhamento fisioterápico pelo obstetra, a gestante deve passa por uma avaliação completa e pormenorizada, composta por uma entrevista ou anamnese e um exame físico, realizados pelo fisioterapeuta, antes do início das sessões. Na anamnese serão coletadas as informações pessoais sobre a gestante e sua família, os dados da gestação atual, sintomas relacionados à gravidez e seus ajustes além da aferição dos sinais vitais. No exame postural, o fisioterapeuta poderá observar a gestante em várias posturas, durante a realização de alguns movimentos e também ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da gestante para então elaborar uma conduta fisioterápica de maneira a aliviá-las (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; O’Connor & Stephenson, 2004). IV.1. Conduta no Solo A sessão começa com uma caminhada de 5 minutos, a qual prepara o sistema cardiorrespiratório e os músculos e articulações dos membros inferiores e superiores para o exercício. Deve ser realizado também um alongamento dessas cadeias musculares. Essa primeira etapa dura em média 10 a 15 minutos, sendo chamada de série metabólica. Em seguida, tem-se início a etapa conhecida como série principal, a qual é composta por exercícios respiratórios para as fases do trabalho de parto, e exercícios para o fortalecimento e tonicidade de todos os grupos musculares, principalmente as musculaturas do assoalho pélvico e do abdômen, que são os grupamentos mais solicitados no parto, tendo duração de 20 a 25 minutos. A sessão termina com um relaxamento, que visa aliviar as tensões musculares ainda existentes, desaquecimento do corpo e regularização das freqüências cardíaca e respiratória, durando cerca de 10 a 15 minutos (Polden & Mantle, 1997; Rocha & Souza, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Clapp III, 2001; O’Connor & Stephenson, 2004). As salas, onde serão realizadas as sessões, devem ser devidamente preparadas para dar conforto e tranqüilidade às gestantes, e equipadas, a fim de facilitar os exercícios de fortalecimento muscular, com materiais como colchonetes, almofadas, rolos acolchoados, barras ou bastões, bolas de tamanhos diferentes, faixas elásticas do tipo Thera-Band, as quais possuem resistências diferentes, entre outros utensílios. A sessão deve ser realizada regularmente, com um mínimo de 2 vezes na semana (St.John-Repovich, 1999; Gallup, 1999; O’Connor & Stephenson, 1999). IV.2. Hidroterapia A água possui propriedades físicas peculiares que a transformam em um meio terapêutico muito eficiente e seguro para a realização da sessão. O empuxo e a pressão hidrostática, juntos, reduzem o peso corpóreo da gestante, auxiliam o retorno venoso e condicionam o coração, diminuindo assim os riscos de lesão musculoesquelética e os edemas gravitacionais. Além disso, os músculos respiratórios precisarão trabalhar contra a soma das pressões hidrostática e intra-abdominal, melhorando assim o condicionamento e tonicidade dessa musculatura e a capacidade inspiratória da gestante (Katz et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003). A alta termocondutividade é outra propriedade importante da água. Ela aumenta a habilidade corporal da gestante em eliminar o calor, reduzindo os riscos de hipertermia, que poderia prejudicar o desenvolvimento fetal. A água possui ainda um efeito diurético, o qual auxilia na redução da pressão sangüínea e alivia a retenção hídrica o que, por conseqüência, diminui o edema gravitacional (Katz et al, 1999; Redondo et al, 1999; Drinkwater & Artal, 1999; Prevedel et al, 2003). A conduta na água é semelhante à conduta no solo. Ela começa com uma caminhada dentro da piscina, que dura em média 5 minutos, e alongamento dos grupamentos musculares, completando assim 10 a 15 minutos de aquecimento; depois são realizados os exercícios direcionados ao fortalecimento de grupos musculares específicos, além de exercícios respiratórios e de reeducação postural. Essa segunda etapa dura em média 35 minutos. Ao final da sessão, deve ser feito também um relaxamento, que tem o objetivo de promover a estabilização das freqüências cardíaca e respiratória, além de relaxar as musculaturas ainda sob alguma tensão, durando cerca de 10 minutos (Katz et al, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003). Na piscina, assim como no solo, são também utilizados alguns materiais, como pranchas de natação, bolas, halteres próprios para a água, bastões, flutuadores de várias formas, entre outros utensílios que, além de facilitarem os exercícios de fortalecimento muscular, tornam a sessão mais prazerosa e divertida para a gestante. Cada sessão na piscina aquecida tem uma duração de 45 a 60 minutos, não devendo ultrapassar 1 hora, evitando-se assim a fadiga da grávida (Katz et al, 1999; St.John-Repovich, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003). O que diferencia as sessões realizadas na piscina das sessões no solo é que, na hidroterapia, algumas recomendações são necessárias. O nível ideal da água para a realização dos exercícios é na altura do esterno, cobrindo o abdômen sem colocar pressão sobre as mamas e, dessa maneira, facilitando a manutenção da postura vertical. Como a transpiração e o esforço de um movimento não são percebidos dentro da água, eles podem levar ao superaquecimento da mulher, com possível dano ao feto. Assim sendo, a temperatura adequada e segura para se trabalhar com gestantes na piscina deve estar em torno de 31°. Outra recomendação importante é a aferição das freqüências cardíaca e respiratória bem como da pressão arterial, antes do início e após o final de cada sessão (Katz et al, 1999; Drinkwater & Artal, 1999; Gallup, 1999; St.John-Repovich et al, 1999; Redondo et al, 1999; Prevedel et al, 2003). IV.3. Benefícios da Fisioterapia/Hidroterapia Os benefícios dos exercícios no solo e na água são extensos e envolvem todos os sistemas do organismo feminino. Os principais efeitos da prática de atividade física sobre o corpo da gestante incluem o alívio da sintomatologia dolorosa, como as lombalgias; a melhora da circulação de retorno, tanto linfática quanto venosa, auxiliando na redução dos edemas da gravidez; promove uma reeducação postural, já que a gestação altera a posição do centro de gravidade da mulher; melhora o tônus muscular e promove um maior relaxamento; melhora a função intestinal, pois a obstipação é uma queixa comum entre as gestantes; melhora o condicionamento do aparelho cardiorrespiratório; facilita o trabalho de parto, tornando-o mais efetivo e menos doloroso; promove uma recuperação mais rápida do parto, além de aumentar a auto-estima da gestante, proporcionando um bem-estar físico e emocional (Sternfeld et al, 1995; Sternfeld, 1997; Katz et al, 1999; Artal & Artal, 1999; Redondo et al, 1999; Chun, 2001; Prevedel et al, 2003; O’Connor & Stephenson, 2004). IV.4. Sinais e Sintomas de Alerta durante os Exercícios Se a gestante vivenciar qualquer sensação desconfortável durante ou após os exercícios, deve parar imediatamente a atividade e informar ao fisioterapeuta responsável pelas sessões bem como ao seu médico. Os sinais e sintomas de alerta incluem, entre outras condições a critério médico: taquicardia, tonturas, cefaléia, contrações uterinas, sangramentos vaginais, vazamento de líquido amniótico, náuseas, falta de ar, dor lombar e/ou pélvica, diminuição dos movimentos fetais, edema súbito de tornozelos, punhos ou face, e ganho ponderal insuficiente ou perda de peso (St.John-Repovich, 1999; Exercise..., 2000; Schnirring, 2002; O’Connor & Stephenson, 2004). IV.5. Riscos associados ao Exercício Pré-Natal Embora a prática regular de atividade física traga inúmeros benefícios para a gestante, ela envolve também alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto, quando mal orientada. Os possíveis riscos maternos são: lesão no aparelho locomotor (músculos, ligamentos e tendões), hipotensão postural, arritmias, parto prematuro, abortamentos espontâneos, hipoglicemia, entre outros. Para o feto, os riscos incluem: crescimento retardado, malformações e sofrimento fetal, além de prematuridade; e o recém-nascido pode apresentar hipotermia e redução da gordura corpórea. Determinar a intensidade, duração e freqüência do treino, respeitando os ajustes da gravidez e o estado físico da gestante reduz significativamente o aparecimento dos riscos citados (Sternfeld et al, 1995; Sternfeld, 1997; Kardel & Kase, 1998; St.John-Repovich et al, 1999; Gallup, 1999). V. CONSIDERAÇÕES FINAIS Por anos se acreditou que a mulher grávida deveria passar os 9 meses da gestação em repouso. Os médicos, assim como outros profissionais da área de saúde, temiam que a prática de atividade física acarretasse prejuízos para o estabelecimento do ciclo gravídico-puerperal e aconselhavam, por conta disso, o repouso absoluto para todas as gestantes. Felizmente, hoje em dia, os benefícios dos exercícios para a gestante são bem conhecidos. Este trabalho tentou passar uma visão geral da fisioterapia aplicada à fase gestacional, sua história e seus benefícios, de acordo com a literatura encontrada que, apesar de possuir um número limitado, foi capaz de elucidar que os exercícios praticados regularmente, quando bem orientados, não só trazem efeitos benéficos para o corpo da gestante como também aumentam a auto-estima, promovendo um bem-estar emocional.






Distrofia Muscular de Duchenne

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença com herança recessiva ligada ao sexo, acometendo a musculatura estriada, levando a uma degeneração progressiva das mesmas.
Entre a musculatura que se degenera estão aqueles músculos responsáveis pela respiração.
Este trabalho tem como finalidade oferecer uma proposta de intervenção fisioterapêutica de caráter profilático, específico para a fase inicial desta doença com objetivo de melhorar a capacidade vital, dinamizando a mecânica ventilatória, prevenindo afecções do trato respiratório e, conseqüentemente, aumentando e qualificando a sua sobrevida, utilizando-se para isto a cinesioterapia e aparelhos artesanais lúdicos com intenção de aumentar o interesse da criança pelo tratamento.
A elaboração deste trabalho se justifica visto serem freqüente os episódios de pneumonias e normalmente estes pacientes vem a óbito por falência cardiorespiratória.
I.1) DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA TIPO DUCHENNE
As Distrofias Musculares Progressivas (DMPs) englobam um grupo de doenças genéticas, que se caracterizam por uma degeneração progressiva do tecido muscular .
De acordo com Thompson (1993), até o presente momento tem-se o conhecimento de mais de trinta (30) formas diferentes de DMP’s, algumas benignas e outras mais graves, que podem atingir crianças e adultos de ambos os sexos, todas afetam a musculatura esquelética, mas os músculos atingidos podem ser diferentes de acordo com o tipo de DMP.
O diagnóstico da DMP baseia-se na evolução do quadro clínico e é confirmado pelo estudo da genealogia com construção do heredograma, dosagens enzimáticas e teste de DNA (Otto, 1998).
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a forma mais comum de distrofia na infância, apresentando uma incidência aproximada é de 1 para cada 3500 nascimentos masculinos.
Sua causa se deve a disfunção de um gene localizado no braço curto do cromossomo X.
Este gene defeituoso poderá ser transmitido pela mulher aos seus filhos do sexo masculino, que desenvolverão a doença, ou as suas filhas que poderão ser portadoras assintomáticas e a possibilidade dos filhos herdarem o gene da DMD é de 50%.
Em 2/3 dos casos a mutação é adquirida da mãe e em 1/3 a mutação ocorre no próprio menino afetado. (Thompson 1993).
A fraqueza muscular é o sintoma predominante, sendo normalmente relatado pela mãe que seu filho se cansa facilmente e não consegue acompanhar seus colegas.
De acordo com Salter (2001) desenvolve-se uma fraqueza simétrica dos músculos. A fraqueza dos músculos da pelve causa dificuldade para o menino subir escadas e levantar-se de uma posição sentada ou deitada.
Ao levantar-se do chão, ele se ergue apoiando-se nas pernas com suas mãos como se “escalasse” seu próprio corpo e este é um dos mais característicos sinais de distrofia muscular (Sinal de Gowers).
Uma pseudo-hipertrofia se desenvolve muito caracteristicamente nos músculos da panturrilha, com um aumento de volume dos músculos causado por excessivo infiltrado de tecido fibroso e gorduroso e não por hipertrofia muscular. Subseqüentemente os músculos do tronco e cintura escapular se tornam fracos.
Deformidades secundárias às contraturas são comuns como a flexão dos cotovelos, pé eqüino, flexão dos joelhos dentre outros.
Quase todos os pacientes de Duchenne desenvolvem uma escoliose paralítica progressiva, principalmente depois de se tornarem utilizadores consistentes de cadeiras de roda, devido à incapacidade de manter ereto o próprio tronco.
A progressão da doença é inexorável; a maioria dos meninos estão fisicamente incapacitados dentro de 10 anos, desde o início da progressão, e poucos sobrevivem além dos 20 anos de idade.
Assim como os músculos esqueléticos, afirmam Nora e Frazer (1985), o músculo cardíaco é também afetado.
Observam-se doença miocárdica e insuficiência cardíaca congestiva, mas apesar do músculo cardíaco ser anormal histologicamente na maioria dos pacientes, apenas 10% desenvolvem sintomas, fato que pode ser explicado pela baixa ou nenhuma atividade física destes pacientes.
I.2) DÉFICIT RESPIRATÓRIO
A função respiratória do paciente de Duchenne, ao contrário do que parece, não é prejudicada pelas trocas gasosas e sim pela progressiva falência da musculatura responsável pela função. De acordo com a Langer (2002):
“A entrada de ar para os pulmões ou inspiração ocorre pela ação da musculatura respiratória. O principal músculo deste processo, o diafragma, responde por 2/3 da ventilação.
Este músculo separa o tórax do abdome e, ao se contrair, desce em direção ao abdome, fato que leva a uma expansão da caixa torácica.
Além do diafragma existe a musculatura intercostal que, como o próprio nome se refere, encontra-se entre as costelas.
Durante a inspiração estes músculos empurram a parede torácica “para fora”, o que contribui ainda mais para o aumento do tórax.
Um dos mais importantes fatos sobre a respiração nos pacientes com patologia neuromuscular é que não existe nenhum problema com a membrana de trocas gasosas.
Os pulmões são normais! Os problemas mecânicos decorrentes da fraqueza da musculatura respiratória são o motivo do impedimento da chegada de oxigênio aos sacos alveolares e, portanto, levando a uma hematose deficiente.
A conseqüência imediata é o aumento dos níveis de gás carbônico no sangue, fenômeno conhecido como hipercapnia”
Segundo Iannaccone (1992), as alterações respiratórias que surgem na distrofia muscular de Duchenne tem natureza mecânica, visto que os pulmões e o sistema imunológico do paciente, costumam ser normais, sendo esta uma das grandes causas de morte dos distróficos.
Os problemas respiratórios, na DMD são decorrentes de uma insuficiência pulmonar restritiva, resultante de uma fraqueza dos músculos intercostais e acessórios, que são severamente comprometidos, mesmo com o diafragma sendo poupado, não é suficiente para manter a dinâmica respiratória e a expansão torácica normal (Dubowitz,V. 1978; Diament, A.; Cypel, S. 1996).
Para Shneerson (1993), os músculos inspiratórios e expiratórios são igualmente afetados, a PImax e a PEmax decaem paralelamente, porém o diafragma é interessantemente poupado.
A expansão torácica, freqüentemente é ínfima e a fraqueza dos músculos cervicais, acessórios e abdominais é importante.
A fraqueza dos músculos expiratórios leva a diminuição da eficácia da tosse, facilitando a ocorrência de pneumonias, especialmente nos lobos inferiores.
As complicações respiratórias decorrentes do comprometimento da musculatura respiratória pulmonar acabam precipitando infecções bacterianas recorrentes, principalmente broncopneumonias, que geralmente são a causa de óbito mais freqüente da DMD (Otto, 1998).
Em um estágio tardio da doença descreve-se que quando jovens, estes pacientes, freqüentemente, vão a falência respiratória em decorrência do aumento da hipóxia e hipoventilação noturna.
Este fenômeno é imprevisível durante o desenvolvimento, porém deve-se estar alerta a uma história de sintomas, tais como, sonolência pela manhã, cefaléia ou confusão mental, impaciência de noite, com conseqüente insônia (Smith et al 1989, Carrol et al, 1991).
Desta maneira, a oximetria noturna pode evidenciar a hipoventilação durante o sono. Pode-se associar uma monitorização cardíaca que possa evidenciar uma arritmia cardíaca (Smith et al 1989, Carroll et al, 1991).
O uso da assistência ventilatória mecânica não invasiva noturna pode ser uma solução para a melhoria das angústias respiratórias e conseqüente melhora da qualidade de vida dos afetados (Ibid).
Devido à dificuldade da medida da função respiratória, nestes pacientes, o déficit respiratório pode ser agravado na ocorrência de cirurgias, visto que pode haver uma falha de aproximadamente de 25% ou menos, do nível esperado para idade ou altura e, conseqüentemente, dificultando o desmame do suporte ventilatório (Dubowitz,V. 1978).
A DMD tem evolução rápida, as crianças acometidas mantêm a capacidade vital até uma certa idade, posteriormente decresce progressivamente sendo agravada pela escoliose (Dubowitz,V. 1978).
I.3) ESCOLIOSE
Segundo SHNEERSON (1993), a escoliose também compromete a função pulmonar e se desenvolve pouco antes da perda da deambulação.
Seu desenvolvimento se deve provavelmente a uma fraqueza generalizada dos músculos do tronco que provoca o colapso da coluna e não por um desequilíbrio de força dos músculos paravertebrais em relação a outros, sendo apenas as curvas da coluna torácica que afetam a função respiratória.
Na fase inicial a escoliose pode ser classificada como funcional, apresentando curvatura lateral não definitiva; e na fase avançada, como estrutural, ocorrendo o desvio fixo e quase sempre associado à rotação das vértebras.
A escoliose provoca alteração postural e na dinâmica da caixa torácica, resultando na diminuição da expansibilidade pulmonar e da capacidade vital, tornando o paciente mais susceptível a problemas respiratórios (AMANAJÁS, 1999).
Confinado a cadeiras de rodas, o paciente tende a retificar a hiperlordose e a inclinar-se para o lado dominante.
Com a progressão rápida as curvaturas podem atingir uma angulação de 15 a 30º por ano, sendo comum as do tipo toracolombar (Ibid)
Desconforto, dor, perda progressiva do equilíbrio sentado e das atividades do cotidiano são citados como fatores que aceleram a evolução clínica, fazendo com que o paciente prefira ficar em casa e na cama a estar sentado em uma cadeira (id).
Ainda não existe um tratamento específico para a DMD, mas é fundamental a colaboração entre uma equipe multidisciplinar para apoio físico e psicológico aos afetados e seus familiares.
Com a fisioterapia os pacientes se beneficiam através de órteses que retardam o desenvolvimento das contraturas musculares e retrações fibrotendinosas dos membros comprometidos, como também através de atividades que permitem utilizar os grupos musculares ainda pouco comprometidos, prolongando assim o período de deambulação e de atividade útil dos afetados, além de exercícios respiratórios de extrema importância para a manutenção desta função vital.
II) METODOLOGIA
Foi realizado um levantamento bibliográfico nas bibliotecas das universidades da cidade de Belém-PA, pesquisa em sites da internet e estudo de 1 caso clínico, com diagnóstico clínico e laboratorial de DMD.
A Análise o material coletado permitiu a elaboração de uma proposta de intervenção fisioterápica específica para a fase inicial doença.
III) RESULTADOS
III.1) CASO CLÍNICO
O paciente A. E. C. A. de 11 (onze) anos de idade, do sexo masculino, natural de Garrafão do Norte (PA) foi avaliado em Belém-Pa no dia 10 de novembro de 2002 e a principal queixa era a dificuldade para deambulação.
O menor apresenta um padrão de marcha miopática e dispnéia a médios esforços. Segundo M. G. S. C, que é a responsável pela criança, os sinais e sintomas iniciaram com quedas freqüentes por volta dos seis anos de idade, existindo ainda, outro caso na família, irmão mais velho de A.E.C.A. tendo perdido a deambulação aos 12 anos de idade.
Atualmente A.E.C.A. apresenta um agravante pneumofuncional devido ter contraído Broncopneumonia com broncoectasia infectada, vindo a sofrer de uma pneumectomia esquerda.
III.1.a) Exame físico:
Sinais vitais: Pulso 90 bpm, Temperatura 36ºC e FR 30 irpm.
Sistema Músculo-esquelético:
· Tônus: Reduzido globalmente, mas ainda permite deambulação e a realização de tarefas manuais.· Trofismo: Globalmente diminuído principalmente em tórax, cintura pélvica e membros inferiores, com a presença de pseudo-hipertrofia da panturrilha.· Força muscular: Reduzida globalmente principalmente nos músculos proximais, estando mais acentuada nos músculos da cintura pélvica (grau 2). · Contraturas e deformidade: Contraturas de Sóleos e Gastrocnêmios (pés eqüinos); Hiperlordose e protusão abdominal.· Grau 5 na Escala de Vignus (anda sem auxílio externo; não levanta da cadeira). Funcional para atividades manuais.
III.1.b) Aparelho respiratório: Na inspeção do tórax verificou-se uma assimetria devido a pneumectomia esquerda, além de, pectus escavatum e cicatriz cirúrgica; sem deformidade postural grave (escoliose).
Na ausculta pulmonar constatou-se murmúrio vesicular presente em hemitórax direito com presença de roncos e estertores apicais e basais; Murmúrio vesicular ausente no hemitórax esquerdo; e no tórax móvel uma diminuição da expansibilidade.
Obtiveram-se com exames espirométricos Pimáx = 40 cm H2O (previsto para 137 cmH2O), Pemáx = 50 cm H2O, Pico de Fluxo = 130 l/min (previsto para 454 l/m) e Capacidade inspiratória = 500 ml. Cansa facilmente ao permanecer por muito tempo de pé ou na postura sentada, desenvolvendo dispnéia.
III.2) PROPOSTA DE CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
III.2.a) Objetivos:
· melhorar a capacidade vital;· dinamizar a mecânica ventilatória;· prevenir afecções do trato respiratório;· aumentar e qualificar a sobrevida do paciente.
III.2.b) Cinesioterapia Respiratória:
Tendo em vista o mecanismo de insuficiência respiratória do paciente de DMD, a cinesioterapia respiratória é um recurso de escolha e tem como objetivo melhorar a dinâmica ventilatória, reexpandindo o pulmão e favorecendo ao organismo uma maior demanda de oxigênio (COSTA,1999).
Reeducação Funcional Respiratória
A reeducação funcional respiratória é um conjunto de procedimentos terapêuticos que têm a intenção de ensinar o paciente a respirar de forma correta e vantajosa, de acordo com Costas (1999).
Para isso exercita-se o padrão muscular respiratório diafragmático, o que faz com que o paciente não exija tanto da musculatura acessória da respiração, garantindo assim uma economia maior de energia.
Orientação Respiratória: Inicia-se um trabalho de orientação respiratória que ajusta o tempo inspiratório/ expiratório e a profundidade da respiração ao padrão respiratório mais adequado para uma freqüência respiratória e um volume corrente ideal.
Sendo assim neste método é imprescindível a orientação da inspiração pelo nariz e a expiração pela boca acompanhada de demonstrações práticas feitas pelo fisioterapeuta (COSTA,1999).
Coordenação e Controle da Respiração: Segundo o mesmo autor, aplica-se dentro do trabalho da Coordenação e Controle da Respiração, utilizam-se exercícios que conciliam a coordenação do tempo e da profundidade da respiração com o uso de exercícios respiratórios relacionados à fala e à deglutição, além dos movimentos de tronco e membros.
Exercício Passivo e Localizado: Outro método de ótimo ajuste para este tratamento é o Exercício Passivo e Localizado, o qual COSTA, 1999 descreve em realizando-se respirações localizadas (costal, diafragmática etc) associadas à pressão manual realizada pelo fisioterapeuta nos locais em que se pretende direcionar a respiração do paciente.
Reexpansão Pulmonar e Torácica: com o objetivo de aumentar o movimento de alça de balde das costelas, o fisioterapeuta pode apoiar suas mãos encurvadas sobre a linha meso-axilar em nível da sétima, oitava e nona costelas.
Através deste posicionamento, pode-se aplicar uma compressão firme ao final de uma expiração profunda.
Este procedimento pode ser aplicado uni ou bilateralmente. Em região apical aplica-se a pressão abaixo da clavícula com o punho ou com as extremidades digitais e em região postero-inferior das costelas trabalha-se as regiões basais do pulmão.
Pode-se também utilizar para este fim os padrões ventilatórios seletivos como a inspiração em tempos que consiste em realizar inspirações nasais suaves e curtas, interrompidas por curtos períodos de apnéia pós-inspiratória sem expiração entre os tempos.
A expiração é oral até o nível de repouso. Pode-se também utilizar a técnica de apnéia pós-inspiratória que consiste em manter uma apnéia por período de tempo variável, a fim de melhorar a distribuição do ar no interior dos pulmões, após uma inspiração profunda (TEIXEIRA, 2003).
Ainda como trabalho de reexpansão, é de boa conduta utilizar-se um incentivador respiratório a fluxo como o RESPIRON (incentivador inspiratório a fluxo) que consiste em uma ou mais câmaras plásticas que abrigam uma bola de pingue-pongue ou uma esfera semelhante, móvel e colorida.
Nesse aparelho, quando os pacientes inspiram em fluxos inspiratórios suficientemente altos, as bolas ou esferas elevam-se, fornecendo incentivo visual ao paciente.
Porém, no tratamento do paciente com DMD pode-se eliminar o fator de resistência, visto que é um paciente cuja doença não lhe permite realizar um esforço muscular contra-resistido, o que pode levá-lo à fadiga facilmente e podendo aumentar sua degeneração muscular (COSTA, 1999).
Tosse Cinésica: Consiste na expulsão de ar pelos pulmões através de um elevado fluxo aéreo, podendo ser voluntária ou reflexa acompanhada de um ruído característico com o objetivo de auxiliar na eliminação de secreções.
Pode-se utilizar a Tosse Voluntária através de orientação dada ao paciente pelo fisioterapeuta, o qual ensina, supervisiona e monitora o ato tussígeno, sem qualquer estimulação reflexa.
Caso o paciente necessite de auxílio para realizar uma tosse eficiente, haverá a possibilidade de execução da Tosse Assistida a qual é auxiliada pelo fisioterapeuta por meio de uma compressão esternal ou abdominal a fim de se incrementar a pressão, tornando a tosse mais eficaz.
Porém, se o paciente de DMD estiver em um estágio avançado da doença e impossibilitado de realizar uma tosse eficaz aplica-se a técnica de Tosse Provocada, por via estimulação do reflexo de tosse através de ação mecânica com compressão da região abaixo da cartilagem tireóidea, estimulando-se mecanicamente os receptores irritantes por ação reflexa, sendo este tipo de tosse muitas vezes mais eficiente que a própria tosse voluntária (TEIXEIRA, 2003).
O acúmulo de secreção provoca problemas obstrutivos, configurando, assim uma insuficiência respiratória mista, ou seja, restritiva pelo déficit muscular (limitada expansão torácica) e obstrutiva pelo acúmulo de secreção (impedindo a entrada de ar).
Desta forma pode-se acrescentar ao tratamento, incentivadores expiratórios lúdicos, a fim de facilitar a eliminação de secreções, como o uso da “língua de sogra”, “soprar barquinho”, bolinha de ping-pong, balão e bola de sabão.
III.2.c) Ventilação Mecânica
O agravamento das condições respiratórias, traduzido por fadiga, dispnéia e cefaléia matinal, é sugestivo de uma possível necessidade de suporte ventilatório, associados a uma pressão inspiratória máxima menor que 60 cm de água (40 cmH2O – valor obtido no caso em estudo), sugere-se a implementação do tratamento com o aparelho BIPAP através do sistema Home Care, que proporcionaria a este paciente atendimento domiciliar de uma equipe multiprofissional, além do treinamento do cuidador para oferecer maior conforto e qualidade de atendimento ao paciente e mais tranqüilidade a sua família.
III.2.d) Reeducação Postural
Em decorrência da fraqueza muscular o paciente de Duchenne tende a adotar posturas viciosas, devendo-se, portanto corrigi-las antes que se transformem em deformidades instaladas (Distrofia Muscular, 2003).
Quando em postura sentada, a criança deve ficar com os pés em 90º. A cadeira deve ter um encosto firme, mas confortável com angulação de no máximo 10º a partir do ângulo reto.
Os braços da cadeira devem oferecer apoio adequado para os cotovelos sem a necessidade de encolher os ombros.
O tronco e a cabeça precisam ser firmemente apoiados com almofadas a fim de evitar futuros desvios posturais graves, como a escoliose (Ibid).
Ao dormir, a posição mais adequada é em decúbito lateral, preferivelmente, no caso em questão (devido ter sofrido uma pneumectomia esquerda), adotando-se o decúbito lateral esquerdo (com o pulmão direito voltado para cima), o que permitirá melhor expansibilidade torácica do lado conservado, sem esquecer da manutenção linear da coluna vertebral, a fim de se evitar o agravamento da escoliose, através de apoios sob a cabeça e entre as pernas com travesseiros.
III.2.e) Orientação Familiar
A família do paciente de DMD tem papel fundamental na prevenção de adventos que possam trazer complicações à criança.
Deve-se evitar a presença de animais domésticos que possuam pêlos, brinquedos de pelúcia, cortinas, carpetes ou outros materiais irritativos das vias aéreas.
Orienta-se quanto à necessidade de manter uma higiene adequada do ambiente, deixando-o livre de poeira, quanto à importância de uma alimentação balanceada, da vacinação contra a gripe e de exercícios para reexpansão pulmonar que podem ser feitos em casa.
IV) CONCLUSÃO
O estudo em questão foi realizado com o intuito de suprir as necessidades carenciais de referências bibliográficas, publicadas em português, a fim de se obter um aprofundamento do assunto, angariando recursos para futuras pesquisas a serem realizadas com objetivo científico e social, estabelecendo metas para que no futuro se tenha embasamento suficiente para o desenvolvimento de uma terapêutica mais eficiente no tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne.

Leishmanioses

Leishmanioses
As Leishmanioses são doenças infecciosas, causadas por protozoários do gênero Leishmania, que podem afetar o homem e animais silvestres e domésticos, principalmente o cão. No Brasil, as leishmanioses apresentam-se como duas doenças distintas: a leishmaniose visceral, também conhecida por calazar, é causada pela Leishmania (Leishmania) chagasi, e a leishmaniose tegumentar, que pode ser causada por diferentes espécies, sendo as mais importantes, Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis. A transmissão ocorre pela picada de flebotomíneos, insetos vetores, popularmente conhecidos por "mosquito palha" ou "cangalhinha", pelo tamanho reduzido, coloração clara e por pousarem com as asas abertas e eretas. Esses vetores pertencem ao gênero Lutzomyia, sendo a espécie L. longipalpis responsável pelo calazar, enquanto L. intermedia, L. whitmani, L. flaviscutellata, L. reducta, L. olmeca nociva, L. anduzei, L. umbratilis têm sido incriminadas na transmissão da leishmaniose tegumentar.
Inicialmente, a transmissão era silvestre ou concentrada em pequenas áreas rurais, mas as transformações ambientais, provocadas por pressões econômicas e sociais, pelo processo migratório e pela urbanização crescente estão modificando esse perfil. Essas mudanças estão se tornando um crescente problema de saúde pública pois vêm acarretando a expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos de infecção, tanto domiciliares quanto peri-domiciliares.
A leishmaniose tegumentar é caracterizada, geralmente, pela presença de úlcera cutânea única ou em pequeno número; com bordas elevadas, em moldura; e com ausência de dor local. Já a leishmaniose visceral se caracteriza por uma progressiva alteração do estado geral, com febre intermitente, hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia generalizada, palidez e caquexia, podendo ser fatal. No cão, além desses sinais clínicos, podem ser observados descamação da pele e crescimento progressivo das unhas (ornicogrifose).
Na leishmaniose visceral alguns animais reservatórios, silvestres e domésticos, são conhecidos. No ambiente urbano, o cão infectado, mesmo quando assintomático, é considerado o principal reservatório, pois o parasita pode ser encontrado na pele íntegra. Na leishmaniose tegumentar, o papel desempenhado pelos animais domésticos e silvestres no ciclo de transmissão não é conhecido até o momento.
Tanto em seres humanos quanto em animais, o diagnóstico deve ser estabelecido com base no reconhecimento dos sinais e sintomas clínicos sugestivos da doença e em dados epidemiológicos, seguidos por investigação laboratorial para demonstração do parasita nos tecidos e / ou de reação cutânea positiva para antígenos de Leishmania ou de presença de anticorpos anti-Leishmania no soro.
O Centro de Referência em Leishmanioses - IPEC - Fiocruz disponibiliza orientação e atendimento clínico e laboratorial (sorológico, parasitológico e histopatológico, entre outros) tanto de pacientes humanos quanto animais, buscando trazer à população a oportunidade de realizar um tratamento correto e eficaz.
O Centro de Referência em Leishmanioses é credenciado pelas Secretarias Estadual e Municipal do Rio de Janeiro (SES/RJ e SMS/RJ), e pelo Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) em nível nacional. Constitui-se por um grupo multiprofissional cuja qualificação responde pelo desenvolvimento de atividades especializadas que abrangem diversos aspectos associados: